Trois approches pourraient réduire les dépenses de santé tout en améliorant les soins de fin de vie

Francesca Rinaldo, MD, Ph.D., s’est intéressée au sort des personnes âgées lors d’une rotation dans l’unité de soins intensifs de l’hôpital de Stanford. Elle a remarqué la fréquence à laquelle des patients âgés étaient admis après avoir subi des fractures des côtes, des entailles à la tête et d’autres blessures causées par des chutes à la maison, et elle se demandait ce qui pourrait être fait pour assurer leur sécurité.

Rinaldo a décidé de suspendre sa formation en résidence en chirurgie pour accepter une bourse d’un an au Centre de recherche sur l’excellence clinique de Stanford, où les cliniciens et les chercheurs utilisent des preuves scientifiques pour concevoir des approches moins coûteuses pour fournir des soins de santé de haute qualité. Elle a été affectée à une équipe enquêtant sur les soins de fin de vie, et elle n’a pas été surprise par ses recherches initiales. Elle a constaté que pour les personnes âgées, les coûts des soins de santé sont élevés et la satisfaction est faible.

« La plupart des personnes âgées apprécient leur indépendance », a déclaré Rinaldo. «Ils veulent vieillir sur place. Ils veulent rester fonctionnellement indépendants. Ils ne veulent pas être un fardeau pour leurs familles, ni pour leur vie quotidienne ni pour leur argent, car nous savons tous que les soins de santé sont très chers. Je ne veux pas imposer à des êtres chers des décisions concernant les soins de fin de vie. Malheureusement, la réalité actuelle est à peu près exactement le contraire. « 

Rinaldo et ses collègues ont synthétisé des informations issues de visites de sites, de publications évaluées par des pairs et d’entretiens avec plus de 50 experts nationaux. Finalement, ils se sont concentrés sur trois approches, fondées sur des programmes de partout au pays, qui se sont révélées prometteuses pour améliorer le bien-être des personnes âgées tout en réduisant les dépenses de santé. Les approches comprennent le soutien par les pairs, l’ergothérapie, les réparations à domicile et les conversations téléphoniques sur les objectifs de soins de santé – des services qui ne correspondent pas à la définition traditionnelle des soins médicaux. Cependant, avec les récents changements apportés aux règles gouvernementales, ces avantages sont désormais couverts par les régimes privés Medicare Advantage, ce qui rend ces stratégies réalisables à un large niveau.

Des milliards d’économies

L’étude estime que les économies de coûts nationales des approches pourraient aller de centaines de millions à des milliards de dollars par an. Un article décrivant les résultats a été publié en ligne le 17 juin à NEJM Catalyseur. Rinaldo, maintenant résident en chirurgie à Stanford, est l’auteur principal.

« Les gens commencent à accorder plus d’attention à la façon dont nous distribuons nos ressources et au coût des soins de santé », a déclaré Rinaldo. «Nous nous concentrons davantage sur la valeur que sur le volume, et il est prouvé que lorsque vous adaptez les soins aux préférences des personnes âgées, non seulement ils obtiennent de meilleurs résultats, mais vous économisez en fait considérablement sur les coûts des soins de santé.

Arnold Milstein, MD, MPH, auteur principal de l’étude, a déclaré que les innovations dans la prestation de soins de santé conçues pour réduire les dépenses de santé ont tendance à être adoptées lentement aux États-Unis, mais qu’avoir un bon plan pour les soins de fin de vie pourrait aider.

Pendant l’année de bourse de Rinaldo, le centre s’est concentré sur les soins de fin de vie pour deux raisons, a déclaré Milstein. Premièrement, les modèles précédents de refonte des soins pour les personnes âgées se concentraient sur le ou les deux derniers mois de la vie, tandis que les soins tardifs commencent généralement un à trois ans avant. Deuxièmement, le Congressional Budget Office a estimé que les dépenses pour les soins de santé, en particulier pour les bénéficiaires âgés de Medicare, seront la principale source de croissance du budget fédéral au cours des 20 prochaines années.

«La seule raison pour laquelle la plupart des cliniciens modifient leurs méthodes de travail pour réduire les dépenses de santé est que le gouvernement les y oblige ou que les marchés les y obligent», a déclaré Milstein, professeur de médecine et directeur du Clinical Excellence Research Center. « Une pression accrue, à son tour, permet aux régimes d’assurance maladie de mieux réussir à persuader les médecins et les hôpitaux de leurs réseaux d’apporter des changements à leur prestation de soins, ce qui réduit les dépenses de santé. »

Programmes réussis

Lorsqu’elle a commencé ses recherches, l’équipe a noté le risque accru d’isolement social pour les personnes âgées et la façon dont il entraîne souvent un déclin cognitif et physique. Ils ont identifié un programme pilote d’AgeWell Global qui employait des personnes âgées qui fonctionnaient bien pour rendre visite à des pairs souffrant de maladies chroniques après une hospitalisation, leur offrir un accompagnement et les dépister pour les services nécessaires. Ce programme a réduit les taux de réadmission de 30 jours de 25%, selon l’étude. Rinaldo et ses collègues ont calculé qu’un programme similaire pourrait entraîner des économies nettes annuelles pouvant atteindre 483 millions de dollars s’il était adopté à grande échelle.

L’équipe a également étudié des moyens de renforcer la santé physique et émotionnelle des personnes âgées. Ils ont découvert un modèle réussi de Johns Hopkins HealthCare Solutions appelé CAPABLE, for Community Aging in Place — Advancing Better Living for Elders, qui avait déployé des équipes interdisciplinaires pour rendre visite aux personnes âgées à domicile. Une infirmière autorisée a supervisé la gestion de la douleur et des médicaments, évalué les symptômes de la dépression et communiqué avec le médecin de soins primaires du patient. Un ergothérapeute a aidé les patients à effectuer les tâches quotidiennes et un spécialiste de la réparation à domicile a rendu les maisons plus sûres des dangers.

Le programme a permis de réduire les dépenses d’hospitalisation et de services de longue durée. Rinaldo et ses collègues ont estimé qu’une large utilisation d’un tel avantage par les régimes Medicare Advantage pourrait économiser jusqu’à 29,1 milliards de dollars par an.

De plus, l’équipe a exploré les souhaits de soins de fin de vie. Ils ont noté que bien que 71% des Américains disent préférer mourir à la maison, 73% des personnes âgées de 65 ans ou plus meurent à l’hôpital – et plus de 25% des dépenses de Medicare sont engagées au cours de la dernière année de vie d’un patient. Rinaldo et ses collègues se sont concentrés sur le modèle Vital Decisions, une approche qui a offert trois à cinq séances téléphoniques avec un spécialiste de la santé comportementale, qui a aidé les patients à définir leurs valeurs et leurs objectifs de santé et à communiquer ces informations à leurs proches.

Le programme a reçu des taux de satisfaction élevés des patients et a permis d’économiser en moyenne 13 956 $ par personne au cours des six derniers mois de la vie, selon l’étude. L’équipe de Rinaldo a estimé qu’une telle intervention pourrait réduire les dépenses de Medicare jusqu’à 8,3 milliards de dollars.

Dans l’ensemble, a déclaré Rinaldo, elle pense que les trois approches de soins de fin de vie – ensemble ou individuellement – pourraient bien fonctionner pour les plans Medicare Advantage. Les régimes privés reçoivent un montant mensuel du gouvernement pour chaque bénéficiaire, quels que soient les soins reçus par le patient. En revanche, Medicare traditionnel verse aux prestataires de soins de santé un montant fixe pour chaque service rendu.

«Les plans Medicare Advantage sont en fait beaucoup plus incités à évoluer vers la valeur et à faire plus de soins préventifs et de procédures, de tests et d’interventions qui empêcheront une plus grande utilisation des soins aigus», a-t-elle déclaré. « Si vous êtes une organisation à valeur ajoutée, ce sont les trois principales choses que vous pourriez faire qui non seulement vous feraient économiser de l’argent, mais augmenteraient considérablement les résultats et la satisfaction de vos bénéficiaires. »