Ils ont reçu une grosse facture aux urgences parce que les hôpitaux ne pouvaient pas tester le virus

Après une croisière dans les Caraïbes au début du mois de mars, John Campbell a développé une toux et une fièvre de 104 degrés. Il est allé voir son médecin de soins primaires et a subi un test de grippe, qui s’est révélé négatif.

Ensuite, les choses sont devenues étranges. Campbell a déclaré que le médecin s’était alors tourné vers lui et avait dit: « J’ai appelé l’urgence à côté, et vous devez y aller. C’est une question de santé publique. Ils vous attendent. »

C’était le 3 mars, et personne n’avait encore la moindre idée de la gravité de la pandémie de COVID-19 aux États-Unis.

Au centre médical JFK près de son domicile à Boynton Beach, en Floride, des membres du personnel l’ont rencontré dans un équipement de protection, puis ont effectué une batterie de tests – y compris des analyses de sang, une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme – avant de le renvoyer chez lui. Mais parce qu’il n’avait pas voyagé en Chine – un critère majeur à l’époque pour les tests de coronavirus – Campbell n’a pas été tamponné pour le virus.

Une facture de 2 777 $ pour la visite aux urgences est arrivée le mois suivant.

Maintenant, Campbell, 52 ans, fait partie de ceux qui disent avoir été facturés à tort pour les coûts associés à la recherche d’un diagnostic COVID-19.

Alors que la plupart des assureurs ont promis de couvrir les coûts des tests et des services connexes – et que le Congrès a adopté une loi à la mi-mars consacrant cette exigence – il y a un hic: la loi exige la renonciation au partage des coûts pour les patients uniquement lorsqu’un test est commandé ou administré.

Et c’est là que réside le problème. Dans les premières semaines de la pandémie et jusqu’à la mi-avril dans de nombreux endroits, les tests étaient souvent limités à ceux qui présentaient des symptômes ou des situations spécifiques, excluant probablement des milliers de personnes qui avaient des cas bénins de virus ou qui n’avaient pas voyagé à l’étranger.

« Ils paient pour le test, mais je ne l’ai pas fait », a déclaré Campbell, qui a fait appel de la facture à son assureur, Florida Blue. Plus sur comment cela s’est avéré plus tard.

« Ces échappatoires existent », a déclaré Wendell Potter, un ancien dirigeant de l’industrie des assurances qui est maintenant un critique de l’industrie. « Nous comptons simplement sur ces entreprises pour agir de bonne foi. »

Exacerber le problème: Beaucoup de ces patients ont été dirigés vers les services d’urgence des hôpitaux – l’endroit le plus cher pour obtenir des soins – ce qui peut entraîner des factures énormes pour l’assurance déductible des patients.

Les assureurs disent qu’ils couvrent entièrement les coûts lorsque les patients sont testés pour le coronavirus, mais ce qui se passe avec les inscrits qui ont demandé un test – mais ne l’ont pas fait – est moins clair.

KHN a demandé à neuf assureurs nationaux et régionaux des précisions sur la manière dont ils gèrent ces situations.

Les résultats étaient mitigés. Trois d’entre eux – UnitedHealthcare, Kaiser Permanente et Anthem – ont déclaré qu’ils effectuaient un certain niveau d’examen automatique des réclamations potentielles liées au COVID du début de la pandémie, tandis qu’un quatrième, Quartz, a déclaré qu’il enquêterait et renoncerait au partage des coûts pour les patients suspects de COVID si le membre demande une révision. Humana a déclaré qu’il examinait les réclamations faites au début du mois de mars, mais uniquement celles montrant un COVID confirmé ou suspecté. Florida Blue, de même, a déclaré qu’il examinait manuellement les demandes, mais uniquement celles impliquant des tests ou diagnostics COVID. Les assureurs restants ont souligné d’autres efforts, tels que des audits de routine qui recherchent toutes sortes d’erreurs, ainsi que des efforts pour former les hôpitaux et les médecins aux bons codes de facturation COVID à utiliser pour s’assurer que les patients ne sont pas incorrectement touchés par le partage des coûts. Il s’agit de Blue Cross Blue Shield du Michigan, de CIGNA et de Health Care Services Corp., qui gère des plans Blues dans l’Illinois, le Montana, le Nouveau-Mexique, l’Oklahoma et le Texas.

Les neuf patients ont déclaré que les patients devraient les contacter ou faire appel d’une réclamation s’ils suspectent une erreur.

Pour être sûr, ce serait un effort complexe pour les assureurs de revenir sur les réclamations de mars et avril, à la recherche de patients qui pourraient se qualifier pour une interprétation plus généreuse de l’exonération des coûts parce qu’ils n’ont pas pu obtenir un test de coronavirus. Et il n’y a rien dans la loi CARES adoptée par le Congrès – ou des directives ultérieures d’organismes de réglementation – sur ce qu’il faut faire dans de telles situations.

Pourtant, les assureurs pourraient examiner les demandes de règlement, par exemple, en recherchant des patients qui ont reçu des radiographies pulmonaires et des diagnostics de pneumonie ou de fièvre élevée et de toux, en vérifiant si certains pourraient être considérés comme des cas suspects de COVID, même s’ils ne recevaient pas de test de diagnostic, dit Potter.

Une chose ressortait clairement des réponses: une grande partie du fardeau incombe aux patients qui pensent avoir été facturés à tort pour le signaler à l’assureur et à l’hôpital, au centre de soins d’urgence ou au cabinet du médecin où ils ont été traités.

Certains États ont des mandats plus larges qui pourraient être lus comme exigeant la renonciation au partage des coûts même si un test COVID n’a pas été commandé ou administré, a déclaré Sabrina Corlette, professeure de recherche et codirectrice du Center on Health Insurance Reforms à Georgetown University.

Mais peu importe où vous vivez, a-t-elle dit, les patients qui reçoivent des factures qu’ils jugent incorrectes devraient les contester. « J’ai entendu beaucoup de commentaires selon lesquels les revendications ne sont pas codées correctement », a déclaré Corlette. « Les assureurs et les prestataires sont sur une courbe d’apprentissage. Si vous recevez une facture, demandez un examen. »

Dans certains endroits, notamment dans l’État de l’Indiana, dans la ville de Los Angeles et dans le comté de St. Louis, dans le Missouri, un test est désormais proposé à quiconque en recherche un. Jusqu’à récemment, les tests étaient rares et essentiellement rationnés, même si des tests plus complets auraient pu aider les responsables de la santé à combattre l’épidémie.

Mais même au cours des premières semaines, lorsque Campbell et de nombreuses autres personnes ont demandé un diagnostic, les assureurs du pays promettaient de couvrir les coûts des tests et des services connexes. C’était une bonne RP et une bonne santé publique: la suppression des barrières financières au dépistage signifie que davantage de personnes demanderont des soins et pourraient ainsi empêcher d’autres personnes d’être infectées. À l’heure actuelle, la majorité des assureurs offrant une assurance basée sur l’emploi ou la loi sur les soins abordables affirment qu’ils renoncent entièrement aux copaiements, aux franchises et aux autres frais de test, tant que les réclamations sont codées correctement. (La loi n’exige pas de plans à court terme pour renoncer au partage des coûts.) Certains assureurs ont même promis de couvrir entièrement le coût du traitement des COVID, y compris les soins hospitaliers.

Mais se retrouver avec un projet de loi important est devenu monnaie courante. « Je ne suis entré que parce que j’étais vraiment malade et je pensais l’avoir », a déclaré Rayone Moyer, 63 ans, de La Crosse, Wisconsin, qui était très inquiète parce qu’elle souffrait de diabète. « J’ai eu du mal à respirer quand je faisais des trucs. »

Le 27 mars, elle s’est rendue au centre médical luthérien de Gundersen, qui fait partie de son réseau d’assurance Quartz, pour se plaindre de courbatures et d’essoufflement. Ces symptômes pourraient être liés au COVID, mais pourraient également signaler d’autres conditions. Pendant son séjour, elle a subi une série de tests, notamment des analyses de sang, une radiographie pulmonaire et un scanner.

Elle a été facturée en mai: 2 421 $ par l’hôpital et plus de 350 $ en factures de médecin.

« Mon assurance a appliqué le tout à ma franchise », a-t-elle déclaré. « Parce qu’ils ont refusé de me tester, je dois payer la facture. Personne n’a dit: » Hé, nous vous donnerons 3 000 $ de tests au lieu du test COVID de 100 $ «  », a-t-elle déclaré.

La porte-parole de Quartz, Christina Ott, a déclaré que les patients ayant des préoccupations comme celle de Moyer devraient appeler le numéro de service à la clientèle de la compagnie d’assurance et demander un spécialiste des appels. L’assureur, a-t-elle écrit en réponse au sondage de KHN auprès des assureurs, renoncera au partage des coûts pour certains membres qui ont demandé un diagnostic.

« Pendant l’urgence de santé publique, si le membre présentait des symptômes similaires à ceux du COVID, mais n’avait pas reçu de test COVID-19 et avait été testé pour d’autres maladies en ambulatoire, le partage des coûts serait annulé », a-t-elle écrit.

Moyer a indiqué qu’elle avait déposé un recours et qu’elle avait été informée par l’assureur d’un examen prévu à la mi-juillet. De retour en Floride, Campbell a interjeté appel de sa facture auprès de Florida Blue le 22 avril, mais n’a rien entendu jusqu’au lendemain du jour où un journaliste de KHN a appelé l’assureur à propos de son cas en juin.

Ensuite, Campbell a reçu des appels téléphoniques de représentants de Florida Blue. Un superviseur s’est excusé, affirmant que l’assureur n’aurait pas dû le facturer et que 100% de ses frais seraient couverts.

« Fondamentalement, ils ont dit: » Nous avons changé d’avis «  », a déclaré Campbell. « Parce que j’y étais si tôt et que le projet de loi a été mal codé. »

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